民國90年買的醫療險保單跟民國110年買的醫療險保單，保單條款裡面的手術項目，近年來的就比早期保單多很多，拜現在科技進步，電腦刀、科技刀、機械手臂等，日新月異的新形態手術的出現，再加上早期許多保險公司的醫療險所採用的醫療險示範條款，並未標註是否理賠”門診手術”，導致很多民眾常常會擔心，萬一發生門診手術，那保險公司會不會不理賠呢?
男哥早期實務上也很常遇到保戶發生門診手術的行為(確定歸類在健保手術類別)，多少都會遇到保險公司理賠上有意見，總是得花時間”溝通溝通”，再加上市場上許多業務員多少會針對早期許多條款沒有門診手術再行銷有門診手術條款的商品，當然有寫的條款明確沒問題，那沒有寫到的呢?我們就主管機關給各保險公司的函示，就可以知道該如何處理了。
民國 107 年 09 月 26 日金管保壽字第10704543440號 函
為因應醫療技術進步並保障消費者權益，以充分發揮保險之保障功能，有關保險公司承保健康保險之醫療手術部分，請轉知所屬會員公司依說明事項辦理，請查照。
說明：………….
二、為減少醫療資源耗費及避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病手術無須至醫院治療，致衍生理賠爭議，重申請各保險公司確實依本會 99 年 10 月 29 日金管保理字第 09902658711 號函及 106 年 8 月 25 日金管保壽字第 10602542670 號函示意旨辦理，即被保險人若罹患之疾病屬給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關係存在）且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。
三、有關手術費用保險金給付部分，對於被保險人所接受之手術項目未列於條款所附「手術名稱及費用表」，而由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，請依本會 103 年 5 月 6 日金管保壽字第 10302026480號函所揭「程度相當」之認定原則辦理，以杜爭議。
那何謂”程度相當”認定原則呢?
依據住院醫療費用保險單示範條款（實文實付型）第7條手術費用保險金給付條款中所請「程度相當」之認定原則
民國103 年 5 月 6 日金管保壽字第 10302026480 號函
- 若保單條款就未於表列之手術項目已有約定明確之換算標準，則依係單條款約定處理。
- 若無可具體對應之給付項目或明確適當之換算標準者，以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節之項目與點數，作為客觀之認定標準以換算適當之給付金額，當全民健保終止使用或項目與點數有所變動時，則以最新的社會福利保險項目及點數作為客觀之認定標準。
- 若為全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「手術」章節未列之新型態手術或替代性手術，則以個案方式諮詢醫院協會／專科醫學會／醫學中心專科醫師之專業意見，作為依保險契約核定給付金額之參考依據。
依據金管保壽字第10704543440號函示第二項所示， 被保險人如果所罹患之疾病手術無須至醫院治療，致衍生理賠爭議，但該門診手術醫療可以高度替代傳統須住院治療的方式，那主管機關建議保險公司應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。而協商處理的原則可比照103 年 5 月 6 日金管保壽字第 10302026480 號函 何謂程度相當的處理原則來作判斷。